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Name Organisation / Verein
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Steuerbefreit
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Ja
Nein
Haben Sie andere Geldgeber/Stifter um Unterstützung angefragt?
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Ja
Nein
Persönliche Angaben
Geburtsdatum
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Tag
Monat
JJJJ
Zivilstand
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Monatseinkommen
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Erhalten Sie Ergänzungsleistungen zur AHV?
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Ja
Nein
Ergänzungsleistungen zur AHV in CHF pro Monat
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Erhalten Sie Arbeitslosenentschädigung?
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Ja
Nein
Arbeitslosenentschädigung in CHF pro Monat
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Werden Sie durch den Sozialdienst Ihrer Gemeinde finanziell unterstützt?
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Ja
Nein
Unterstützung durch Sozialdienst in CHF pro Monat
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Haben Sie unterstützungspflichtige Nachkommen?
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Ja
Nein
Unterstützung von Nachkommen mit CHF pro Monat
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Erhalten Sie sonstige finanzielle Unterstützungen?
*
Ja
Nein
Sonstige finanzielle Unterstützungen in CHF pro Monat
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Haben Sie andere Geldgeber/Stifter um Unterstützung angefragt?
*
Ja
Nein
Haben Sie bereits Zusagen erhalten?
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Ja
Nein
Zusagen erhalten für CHF
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Namen und Adressen von angefragten Geldgebern/Stiftern
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Anschrift
Adresse
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Strasse
Adresszusatz
Ort
PLZ
Angaben Unterstützung
Höhe der beantragten Unterstützung in CHF
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